Durante la semana pasada ¿con qué frecuencia usaste medicamentos recetados o sin receta para detener las diarreas?

• Nunca
• Algunas veces
• La mayor parte de los días
• Todos los días

¿Han aumentado o empeorado tus síntomas desde la última visita a tu gastroenterólogo?

• Sí
• No
• Es la primera vez que voy a visitar un gastroenterólogo

¿Qué tratamientos recetados has utilizado para tu enfermedad? Marca todos los que apliquen

• Aminosalicilatos (5-ASAs)
• Tratamientos biológicos
• Corticoesteroides (esteroides)
• Modificadores de la respuesta inmunólogica (inmunomoduladores)
• Pequeñas moléculas orales selectivas
• No he intentado tratamientos recetados

¿Viste sangre en tus heces durante la semana pasada?

• Sí
• No

¿En qué áreas estás sintiendo actualmente dolor abdominal relacionado con la enfermedad de Crohn o CU? Marca las áreas que aplican

• Izquierda
• Derecha
• Actualmente, no estoy sintiendo dolor abdominal relacionado con la enfermedad de Crohn o CU

¿Has bajado o aumentado de peso en comparación con lo que es normal para ti?

• He aumentado de peso
• He bajado de peso
• Recientemente, no he tenido cambio en mi peso

Durante la semana pasada, ¿cuántas noches te despertaste para evacuar urgentemente?

• Ninguna
• 1-2 noches
• 3-4 noches
• 5-7 noches

¿Has tenido fiebre recientemente?

• Sí
• No

¿Hay alguna actividad o evento al que prefieres no asistir, o has tenido que cambiar planes, debido a tus síntomas?

• Sí
• No

En los últimos 6 meses, ¿cómo describirías tu enfermedad?
Marca una

• Constantemente activa (síntomas todos los días)
• A menudo activa (síntomas la mayor parte de los días)
• Algunas veces activa (síntomas algunos días, como 1-2 días por semana)
• En ocasiones activa (síntomas 1-2 días por mes)
• Rara vez activa (síntomas pocos días en los últimos 6 meses)
• Me he sentido bien en los últimos 6 meses (remisión o tener pocos o ningún síntoma por un periodo de tiempo)

¿Cómo te hace sentir tu enfermedad? Marca una

• Nada diferente de lo normal
• Triste
• Ansioso/Nervioso
• Asustado/Atemorizado
• No sé cómo me siento

Tu gastroenterólogo, ¿te ha hablado sobre los objetivos del tratamiento? Marca todas las que apliquen

• Alivio de síntomas
• Mejoras del revestimiento intestinal
• Remisión a largo plazo

¿Cuál aseveración describe mejor cómo te sientes respecto a tu tratamiento? Marca una

• Ninguna preocupación al momento,
  mi tratamiento está bien
• Me pregunto si hay otras opciones
  de tratamiento disponibles para mí
• Aún no sé cómo me siento sobre
  mi tratamiento
• Todavía tengo síntomas y me
  quiero sentir mejor